Covid-19 ile ilgili yanıt bekleyen sorular – Çağhan Kızıl

Tüm dünyada sağlıkta özelleştirmelerin ve bilim dışı siyasi söylemlerin yarattığı yıkıcı etkileri görebiliyoruz. Şu anda, halen bu salgının devam ettiğini ve henüz normal yaşamlarımıza dönebilmemiz için erken olduğunu kabul etmemiz, buna göre tedbirlerimizi almamız gerekiyor

Ocak ayından itibaren aşina olduğumuz Covid-19 hastalığı yayılmaya devam ediyor. Resmi verilere göre 2.8 milyon insanın enfekte olduğu, 198 bin kişinin ise yaşamını kaybettiğini biliyoruz. Dünyada 1.8 milyon, Türkiye’de ise 80 bin aktif vaka var. Süreç bilinmezlerle ilerlerken soru işaretleri de artmakta.

Sayılar bize ne anlatıyor?

Salgının başından itibaren bilimsel verilerin oluşturulma ve paylaşılma biçimleri birçok kez değişikliğe uğradı. İlk aşamalarda tanımlanan vakalar sadece PCR denen moleküler bir testle yapılıyordu ve veriler bu testte pozitif çıkan vakaların üzerinden bir istatistiki analiz sunuluyordu. Fakat kısa süre sonra klinik bulguların PCR testinden daha güvenilir bir Covid-19 tahmini yaptığı ortaya çıktı. Göğüs tomografisi ve zatürre belirtileri, diğer semptomlarla da birleşince testlerden daha güvenilir bir tabloyu ortaya çıkartmaktaydı. Dünya Sağlık Örgütü de bunun üzerine PCR testi ile tanımlanmış hastaların kaydı için özel bir sağlık kodu, test yapılmamış ya da test sonucu henüz çıkmamış ancak klinik bulguları olan ve Covid şüphelisi olan kişilerin ise başka bir kod ile tanımlanmasını ve kayda geçirilmesini istedi. ABD, İngiltere ve Almanya gibi ülkeler vaka sayılarına bu iki kategoriye giren kişileri de eklediler (1-3). Ancak Türk Tabipleri Birliği’nin 8 Nisan’daki açıklamasına göre Türkiye bu sistemi uygulamıyor ve vakaları olması gereken gibi raporlamıyor (4). Dolayısıyla bildiğimiz vaka sayıları ve toplumdaki yaygınlık olandan daha az olarak sayılara yansıyor.

Testler güvenilir mi?

PCR testleri teknik olarak güvenilir olsa da hastadan alınan örneklerin doğru işlenmesi ve teste hazır hale getirilmesi sürecinde eksiklikler yaşanabiliyor. Burunun arkasından ve derinden sürüntü örneği almak deneyim gerektiren bir iş ve birçok ülkede bu örneklerin ilk aşamada doğru alınmadığı için testlerin negatif çıktığına dair bilgiler var (5, 6). Yani enfekte bir insandan yanlış örnek alındığında o kişinin testi negatif çıkıyor. Türkiye’de birçok ilde sürüntü alma konusunda deneyimli olmayan personelin sürüntü örneği almaya gönderildiği ve bunun da testlerin sonuçlarını etkileyebileceği düşünülebilir. Bu anlamda da yanlış negatif çıkan testlerin oranı nedir bilmemiz mümkün görünmüyor. Bu, toplumda enfekte olan kişilerin sayısının açıklanandan daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Dünyada geriye dönük vaka takipleri, otopsiler ve tahminler vaka sayılarının tanımlanandan birkaç kat fazla olabileceğini gösteriyor. Türkiye’de de durum buna benzer olabilir.

İyileşmek ne demek?

İyileşen hastaların ilk durumları ve iyileşme süreçleri hakkında detaylı bilgilere sahip değiliz. Örneğin hastalığın iyileşmesi semptomların ortadan kalkması olarak mı tanımlanıyor yoksa sürekli PCR testlerinde balgam, sürüntü ya da dışkı örneklerinde yapılan virüs testinin sonuçlarının mı negatif olması üzerinden yapılıyor bilemiyoruz. Geçen haftalarda Nature dergisinde yayınlanan bir makalede, semptomlar geçse bile alınan örneklerde enfekte olmuş kişilerin vücutlarında virüse rastlandığı görülmüştü (7). Asya’da yüzlerce insan, iyileştikten ve taburcu olduktan sonra tekrar hastalığı geçirmeye başlamışlardı. Bunun nedeninin yeniden enfekte olmaktan çok vücuttan virüsü tama atamamış olmak olabileceği ağır basan bir ihtimal. Yani iyileştiği söylenen bir hasta da toplum içinde virüsü başkalarına yayabilir ve salgını artmasına neden olabilir. Türkiye’de iyileşen 22 bin hasta var. Bu hastalar hastanelerde mi yoksa evlerinde mi iyileştiler bilemiyoruz. Bu hastaların nasıl takip edildiğine dair de detaylı bilgimiz yok. Bu iyileşmelere sadece testleri pozitif çıkan kişiler mi dahil yoksa klinik bulguları dolayısıyla şüpheli görülen, hastaneye yatan ve taburcu olan kişiler de bu sayılara ekleniyor mu?

Mükerrer testler

Hasta olan bir kişiye hastalık süresince birden fazla test yapılıyor ki testlerin negatif çıkması beklenip hasta taburcu edilebilsin. Bu sistem dünyada da kullanılıyor ancak yukarıda belirttiğimiz gibi testin negatif çıkması kişinin virüsten tamamen kurtulduğuna işaret etmiyor. Fakat yine de önemli bir belirteç olan PCR testleri hastalara birkaç kere yapılıyor. Bu da günlük açıklanan test sayılarının bir kısmının mükerrer test olmasını getiriyor. Yani vaka olarak kaydedilmiş bir kişiye yapılan testler test sayısına dahil edilirken, o kişi elbette yeni vakalara dahil edilmiyor. Dolayısıyla daha fazla test yapılmış gibi görünüyor ancak vaka/test oranı bu anlamda düşük çıkıyor. Mükerrer testlerin %20 civarında olduğunu bile düşünürsek yeni vaka oranları test sayısına oranla artıyor denebilir. Çünkü her gün daha fazla vaka ortaya çıkıyor ve toplam aktif hasta sayısı artıyor ama yapılan testler ya aynı kalıyor ya da azalıyor.

Salgında bir kontrol altına alma var mı?

Dünyada salgın hızla artıyor. Çin, genel karantinadan 6 hafta sonra artışı durdurabilmiş, yayılmanın sönümlenmesi de bir 4 hafta daha almıştı. İtalya, Fransa, İspanya, Birleşik Krallık haftalardır karantinadalar ve hala belirgin bir azalma gözlenmiyor ya da henüz sayılar düşüne geçti. Almanya’da 7 haftadır çeşitli eyaletlerde sokağa çıkma yasakları var ve hastalığın yayılma endeksi olan Ro endeksi 1’in altına düşse de (salgının küçülmeye başladığını belirtiyor) yine de temkinli bir hava var. Avrupa’da sosyal yaşamın yavaştan ortaya çıkmasına eleştiriler de var. Bu, salgının geri gelmesine neden olabilir. Dünyadaki örnekler bu şekildeyken Türkiye genel karantina uygulamaması ya da sadece hafta sonları uygulamışken, sosyal mesafelenmeye dikkat edilmezken, her gün 3000-5000 arası vaka ortaya çıkarken, R değeri ilk açıklanan şekliyle 16, geçen haftalarda tahmin edilen şekliyle de 4 iken, salgının azaldığı ve kontrol altına alındığı söylemleri bilimsellikten uzak politik söylemler olarak nitelenebilir. Hastanelerdeki hasta sayılarının ve yoğun bakım doluluk oranlarına ilişkin sayılar umut verici olsa da henüz bir zafer havasına girmek için çok erken.

Şeffaflık

Şeffaflık, analiz edilemez ve detayları bilinmeyen bazı sayılar açıklamak değildir. Tüm bilim insanlarının ve toplumun detaylara ulaşabileceği bir sistem ile yürütülmelidir. Türkiye’de vakaların yaş dağılımını, yoğun bakıma giren ve çıkan kişilerin iyileşme ve ölüm oranlarını, vakaların illere göre dağılımı ve artış hızını, illere göre yapılan testlerin sayılarını ve pozitif vaka oranlarını, mükerrer testler çıktıktan sonra kalan testlerin kaç yeni vaka tanımladığını, testi pozitif çıkan birisinin aile bireylerine kaç test yapıldığını ve bunun ne kadar süreyle tekrarlandığını bilmiyoruz. Elbette her detayın açıklanması beklenemez ancak en azından sürecin nereye ilerlediğinin analizini yapabilecek şekilde bir detay açıklanmalı ve soru işaretleri giderilmelidir.

İlaç, aşı ve umut tacirliği

Dünyadaki olağanüstü bu pandemi durumunda hepimizin gözü kulağı gelecek bir aşı ve ilaçta. Buna dair çalışmalar hızla yürütülüyor. Dünyada bu anlamda yüzlerce çalışma yürütülüyor. Çalışmalar, daha önce detaylı şekilde belirttiğimiz gibi klinik aşamalara geçtiklerinde ve bu aşamalarda etkileri kanıtlandıklarında anlam kazanıyorlar (8). Bundan önceki çalışmalar çoğunlukla laboratuvar analizleri ve hayvan deneyleri oluyor. İnsandaki etkilerine dair herhangi bir çıkarım yapılamıyor. Yapanlar da yanlış söylemler kullanmış oluyorlar. Şu anda dünyada Covid-19 ile ilgili 902 klinik çalışma mevcut (9). Bunların 56 tanesi aşı, 549 tanesi de ilaç ile ilgili. Geri kalanları ise bakım tekniklerine dair. Türkiye’den 14 çalışma var. Bunların sadece ikisi ilaçla ilgili ve herhangi bir aşı denemesi yok. Türkiye’de yapılan açıklamalar ise hem bilimsel etiğe sığmayan hem de halka yanlış umutlar verme riski olan talihsiz ve sorumsuz açıklamalar. Aşı bulmak ya da geliştirmek, bütün bilimsel aşamalardan geçmek, uluslararası onay almak, asıyı yüksek miktarda üretmek ve insanlarda kullanıma hazır etmek demek. Her şeyden önce klinik fazlar başarılı olmalı. İlaç geliştirmek de benzer bir süreç. Eczaneden o ilacı alıp hastalığın tedavisi için kesin şekilde kullanamadığınızda ilaç bulunmuş olmuyor. Dünya üzerinde on binlerce bilim insanı binlerce proje üzerinde çalışıyor. Henüz etkisi kanıtlanan ne aşı ne de ilaç var. Umut veren sonuçlar saygın bilim dergilerinde (etki değerliği, alanda meslektaşlarca kabulü vs) yayımlanıyor ve başka araştırmacılarca bu yayınlara atıf yapılıyor. Bunların hiçbiri olmadan sosyal medyada kendinden menkul başarı öykülerine hiçbir yetkin bilim çevresi itibar etmez.

Sonuç

Herkes bir an önce bu hastalıktan kurtulmak ve yaşama geri dönmek istiyor. Ancak bunu yaparken hastalığın gerçek yaygınlığını göz ardı etmek, verilerin anlattıklarının ötesinde bir güzel tablo çizmek, politik ve ekonomik kaygıları insan sağlığının önüne koymak kimseye fayda sağlamayacak. Tüm dünyada sağlıkta özelleştirmelerin ve bilim dışı siyasi söylemlerin yarattığı yıkıcı etkileri görebiliyoruz. Şu anda, halen bu salgının devam ettiğini ve henüz normal yaşamlarımıza dönebilmemiz için erken olduğunu kabul etmemiz, buna göre tedbirlerimizi almamız gerekiyor. Bilimsel analizler salgının ikinci dalgasının gelebileceğine dikkat çekerken (10-12) erken başarı öyküleri büyük hata olabilir.

(1) https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-who/kode-suche/htmlamtl2019/block-u00-u49.htm#U07.1
(2) https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsregisteredweeklyinenglandandwalesprovisional/weekending10april2020
(3) https://www.cdc.gov/nchs/data/icd/Covid-19-guidelines-final.pdf
(4) https://www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=01965494-7988-11ea-a12d-7aee3f6e69c5
(5) https://www.newsweek.com/covid-19-swab-tests-unpleasant-illustration-1495322
(6) https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/86047
(7) https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x
(8) https://www.birgun.net/haber/dunyayi-sarsan-oldurucu-bir-virusun-asisi-ve-ilaci-nasil-uretilir-297892
(9) www.clinicaltrials.gov
(10) https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30845-X/fulltext
(11) https://www.theguardian.com/world/2020/apr/20/will-there-be-second-wave-of-coronavirus-
(12) https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-04-24/why-a-second-wave-of-covid-19-is-already-a-worry-quicktake